Cuestionario Terapeutico

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Nombre
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Edad
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Diagnóstico
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PERFIL FÍSICO

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¿Utiliza ayudas técnicas para moverse (silla de ruedas, muletas)?
¿De qué tipo?
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¿Utiliza férulas o productos de apoyo?
¿Cuales?
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Control de la cabeza boca abajo
Con apoyo (indique como)
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Control de tronco
Con apoyo (indique como)
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Se mantiene sentado sin apoyo (sin respaldo)
Con apoyo (indique como)
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Se mantiene apoyado en el pie derecho (mínimo 10 segundos)
Con apoyo (indique como)
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Se mantiene apoyado en el pie izquierdo (mínimo 10 segundos)
Con apoyo (indique como)
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Es capaz de mantenerse de pie sin apoyo
Con apoyo (indique como)
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Es capaz de mantener a cuatro patas
Con apoyo (indique como)
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Es capaz de cargar peso en el brazo derecho
Con apoyo (indique como)
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Es capaz de cargar peso en el brazo izquierdo
Con apoyo (indique como)
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PERFIL SENSORIAL AUDITIVO
¿Tiene alguna dificultad auditiva?
¿Utiliza algún dispositivo de apoyo para la audición? ¿Cuál?
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PERFIL SENSORIAL VISUAL
¿Tiene alguna dificultad visual?
¿Utiliza algún dispositivo de apoyo para la visión? ¿Cuál?
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PERFIL SENSORIAL TACTIL
Reacción al contacto con el agua
Observaciones
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Reacción al contacto con la arena
Observaciones
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Reacción al contacto con los demás
Observaciones
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Rechaza cierto tipo de ropa
Observaciones
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PERFIL SENSORIAL VESTIBULAR
Reacción cuando sus pies no tocan el suelo (¿Le gusta que le cojan?)
Observaciones
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Reacción a los giros y rotaciones (cuando la cabeza no está vertical)
Observaciones
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Como se le dan los deportes como la bicicleta o juegos de pelota
Observaciones
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PARTICIPACIÓN
¿Ha realizado Surf alguna vez?
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¿Sabe nadar?
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Actividades físicas o de ocio que realiza
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COMUNICACIÓN
Expresión
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Comprensión
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¿Utiliza algún sistema de comunicación alternativo? ¿Cuál?
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Cuestionario completado por:

Nombre y Apellidos
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Teléfono
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A fecha
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